台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會

使用腹腔鏡處理嚴重的子宮內膜異位症

台中榮總婦產部 陳明哲醫師

　　近年來由於腹腔鏡在器械及技術上之進步，腹腔鏡手術功能漸增且漸獲普及，許多傳統剖腹式手術已漸被取代。腹腔鏡在治療子宮內膜異位症之角色也漸由單純之診斷蛻變為積極之治療。子宮內膜異位症手術之目標在去除病灶、解除症狀、維護生育力、避免或延遲復發等。然而實際之處理卻需依患者個別之年紀、症癥、病情及生育狀況而有所差別。應用手術式腹腔鏡處理輕微之子宮內膜異位症泰半簡單，但對於病況嚴重之患者有時則非常困難，不但需要有相當經驗之施術者，而且也要有充分之設備、器材、人員等條件之配合始得完成。本文特針對較嚴重之子宮內膜異位症患者施行腹腔鏡手術時之施術原則、施術技巧及結果作一簡要之陳述。

施術守則

　　施術醫師需對子宮內膜異位症之病理有深刻瞭解外，尚需熟悉其它治療方式之選擇性及適應症。施術者更需明瞭病態狀況下骨盆臟器解剖上之改變，熟悉各種施術技巧及不同之切割燒灼等能源之使用原則，同時需認清楚自我能力之限制，避免不適當之手術。

　　足夠之人員及設備配合：施術需有足夠之時間、良好之麻醉師協助、必要時可馬上改採剖腹手術、若手術中懷疑有惡性的變化時，可送冰凍切片或照會其它外科醫師協助等、有經驗之助手此時即很重要。此外腹腔鏡之器材要夠精良，高解析度之鏡頭、順暢之沖吸水設備、快速充氣機等均不可或缺。進行直腸及子宮之間陷凹處的黏結剝離所需使用之器材需備妥。切割燒灼之能源如雷射、電燒或內視鏡剪可依習慣選擇使用。術前宜再確認器材之堪用狀況，重要器材宜有備套。

　　選擇適合之患者並備妥：對於較嚴重之子宮內膜異位症患者，手術治療通常是必需之舉，在充分之條件下選擇腹腔鏡施術亦合理想，但在有嚴重腸沾粘需剝離、或需切開或切除一段腸子等情況下，毋寧選用傳統剖腹手術。術前諮詢除與患者心理支持外尚需解釋手術特性、適應症、其它替代方案，尤需告知可能之併發症及處理。特別是對直腸子宮間陷凹處嚴重黏結之患者，術前之完整清腸準備是非常重要的。

　　細心之手術處理及照顧：置入內視鏡後首先需對骨盆腔及腹腔臟器作全盤之仔細檢查，據以擬訂適當之手術計劃。檢視時可貼近距離以放大病灶避免遺漏。必要時需增備器械或儘快增加腹部內視鏡切口數目以方便手術。施術時視野要夠大，依顯微手術之原則讓組織之傷害降至最小，隨時仔細保持止血狀態，適時之沖水使視野清晰，充分認清病灶之所在並徹底清除之等等。術後必需跟據其病情、手術結果、預期之預後及患者之期望審慎擬訂後續治療之方案。

　　施術技巧：子宮內膜異位症之病灶以組織病理區分有以下三類：1. 黏膜植入型病灶〈腹膜型病灶〉、2. 出血性卵巢囊腫、3. 腺肌型病灶。

1. 黏膜植入型病灶深入侵犯或廣泛散佈時亦屬較嚴重之病情，該型病灶除侵犯非臟器之腹膜外，亦可能深入侵犯大腸、膀胱、輸尿管、輸卵管、子宮等臟器之漿膜層。
2. 出血性囊腫主要形成卵巢子宮內膜異位瘤。
3. 腺肌型病灶通常侵犯骨盆底造成直腸及子宮間陷凹處黏結。此些類型之疾病或因病灶廣泛，或因造成嚴重之症狀或解剖上的變形、或造成手術治療上之困難，堪稱為較嚴重之子宮內膜異位症。

　 　腹膜型病灶之處理：此型之病灶外觀多樣，施術前應徹底仔細檢查，可用內視鏡剪切除病灶或用電燒破壞病灶，前者之缺點為易造成出血另需電燒止血且需經常更換利剪，後者之缺點為易傷及深部正常組織或因不預期之漏電造成其它位置臟器之傷害。在靠近輸尿管、內外腸骨靜動脈及子宮動脈上下行分枝附近之病灶處理更需小心。施術之目標在清除所有病灶組織，故需確定清除後之傷口周圍及下方之組織均為正常之健康組織。尤需注意約有四分之一之病灶屬深入侵犯型〈深度超過五毫米〉，此類病灶多屬活躍病灶，需確定有將深部病變組織完全去除。

　　卵巢子宮內膜異位瘤之處理：採腹腔鏡手術方式處理是可行的，但術中必需仔細觀察是否有誤開到卵巢惡性囊腫之可能性而隨時採取必要之措施，如冰凍切片及改行剖腹等。異位瘤之處理技術，可分最簡單之切開引流術、引流後再加上使用電燒或雷射來氣化去除囊腫之包壁、囊腫部位部分切除、囊腫包壁完全剝離或切除。其中完全剝除囊腫包壁之方式較能確定清除異位組織，依經驗，只要分離在正確之組織界面，通常不會有太多之出血，幾乎可以完全不需要電燒止血，不會造成卵巢組織之熱傷害，對卵巢保留較好、術後沾粘少，已為教科書所推薦。剝離手術後之卵巢傷口一般是可不縫合，但若傷口之開口過大時，適度之縫合將卵巢傷口邊緣組織帶近可避免手術後發生沾粘，也可以有效止血，不用使用電燒來止血。另外，也可以以生物膠等之類的生物科技產品或鈦金屬夾捏合傷口。

　　深度浸潤型直腸子宮之間陷凹處或直腸陰道隔膜病灶之處理〈腺肌型病灶〉：此處之病灶經常是深度侵入骨盆底之結締組織，導致直腸子宮之間完全沾粘，造成劇烈經痛及不孕。病灶形成纖維結節，潛藏於陰道上段、直腸前壁、直腸陰道間腔、陰道子宮頸交角及子宮薦骨韌帶等。以腹腔鏡手術清除此等病灶相當困難，手術者需要是具有深厚經驗之高手。手術前之清腸準備絕對必要。手術目標在切除所有纖維結節化病灶，需確認不要傷及輸尿管、必要時罹病之陰道壁一併切除，也可能需切除部份腸壁。還好，如此之案例並非常見。

 

其它特殊患部嚴重病灶之處理：

輸卵管：病灶多半表淺，然若深部侵犯亦可造成阻塞而需切除患部再重接，以腹腔鏡重接技術上較困難但非不可能。

子宮：表面之病灶，以剪除、電燒或雷射直接破壞止血。

膀胱：膀胱壁之深入侵犯病灶可以內視鏡剪或雷射等環割切除，傷口可經腹腔鏡縫合雙層，術後導尿十日。

輸尿管：少數嚴重病灶間接導致輸尿管阻塞，可由上方未受波及處開始，仔細將輸尿管自纖維化病灶中解離出，對因病灶直接侵入而完全阻塞之輸尿管則需切斷重接。

闌尾：罹病時需行腹腔鏡闌尾切除。

其它輔助性手術：

腹腔鏡宮薦神經切除術：針對合併經痛患者，將兩側宮薦韌帶與子宮交接處約一公分之韌帶，以雷射或電燒切斷。需注意勿傷及輸尿管、子宮血管，以及直腸。

腹腔鏡薦骨前神經切除術：對嚴重經痛〈中線位置〉之患者，將薦骨岬上方之腹膜上方之組織剝開，分離出薦骨前神經叢，使用電燒剪或雷射截斷。需注意勿傷及輸尿管、下腸繫膜動脈、左總腸骨靜脈及薦骨岬中線之中薦骨血管。

腹腔鏡子宮懸吊術：用於合併深部性交痛或慢性骨盆腔疼痛之患者，或當子宮後方嚴重沾粘之病灶清除後。將子宮提高吊離手術區之粗糙面，預防術後恢復期再度形成沾粘。

 

施術結果：

　　懷孕狀況：術後壹至貳年內之懷孕率約在50~60%〈+10%〉〈表一〉。綜合文獻統計，對子宮內膜異位症合併不孕症之患者，手術治療〈不論是剖腹手術或腹腔鏡手術〉確實比藥物治療或不治療有較高之懷孕成功率，對任何不同嚴重度患者皆然。微度或輕度子宮內膜異位合併不孕之患者，使用腹腔鏡手術或傳統剖腹手術後之受孕結果相當；中度及重度子宮內膜異位合併不孕之患者，懷孕率則以腹腔鏡手術較傳統剖腹手術略佳。當患者合併有子宮內膜異位囊腫時，腹腔鏡手術後之懷孕率約在36%~64%，略高於剖腹手術之46%。當患者合併有直腸子宮陷凹或直腸陰道隔膜浸潤型病灶時手術後之懷孕率報告從30%至74%不等。

　　疼痛狀況：術後壹年疼痛解除之比率約在70%~100%。然而往後每年約有10%~20%患者又有疼痛復發之現象。腹膜病灶切除後之疼痛解除率約為67%~76%。深部浸潤型病灶切除後也有70%~92%之疼痛解除率，有報告壹年復發率5~30%，也有報告五年復發率20%，差異極大。子宮內膜異位囊腫手術後之疼痛解除率約61%~93%。若子宮及輸卵管卵巢全切除之終極手術，則疼痛解除率可達90%，若只切除子宮則疼痛復發率為五倍。骨盆腔沾粘剝離後，85%患者疼痛改善，但術後約三分之二之沾粘處會再度沾粘。宮薦神經切除術術後疼痛解除率約45%~75%，但效果將隨時間而遞減。薦骨前神經切除術術後疼痛解除率92~94%。

　　復發狀況：傳統剖腹手術後之復發率最佳之報告為三年10.5%、五年19.5%及八年42.4%。腹腔鏡手術後之疼痛復發率最佳之報告為一年5.2%、三年15.7%及五年19.4%。異位瘤手術後短期之復發率約23%~33%不等，但也有報告 <5%。長期追蹤之報告則仍待貢獻。

表一 子宮內膜異位症患者施術後懷孕率

作者	年代	手術方式	微度	輕度	中度	重度	病人數
Rock	1981	傳統手術	62%	55%	50%	40%	214
Nezhat	1989	腹腔鏡手術	72%	70%	67%	69%	243
P 值			0.48	0.06	0.07	0.09

註: 文章部分內容刊載於中榮醫訊。